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Aspiración de secreciones

Un paciente sometido a VM ya sea mediante tubo endotraqueal o traqueostomia, ha perdido una función vital de la vía aérea superior como es la humidificación y calentamiento del aire que respiramos.

Generalmente los cilios del árbol traqueo bronquial actúan como un tapiz rodante, desplazando hacia arriba la humedad de las células caliciformes y de las glándulas mucosas(normalmente entre 250 a 500 ml/día), arrastrando con ello las materias extrañas, bacterias, etc. Debido a la acción del tubo o del traqueostomo, esta acción ciliar también se encuentra deprimida.

Las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la presencia de secreciones en el árbol bronquial son entre otras: obstrucción del tubo endotraqueal, de la cánula de traqueotomía, atelectasias, hipoventilación e infecciones graves. Todo lo cual puede llegar a poner en peligro la vida del paciente, siendo por tanto necesario la aspiración de las secreciones mediante una técnica siempre estéril,debiendo estar ésta protocolizada en aquellas unidades que presten cuidados a este tipo de paciente.

Deberemos disponer de todo el material preciso antes de comenzar la maniobra de la aspiración, a saber:

  • Aspirador con capacidad para alcanzar niveles de aspiración entre 80 y 120 mmHg
  • Sondas de aspiración de varios calibres. Usar de número no superior al doble del número del tubo endotraqueal.
  • Guantes estériles desechables

Dependiendo de las características de las secreciones y del protocolo establecido en la unidad, puede ser necesario la instilación de suero fisiológico previamente a la aspiración, en tal casopreviamente deberá tenerlo dispuesto, así como un Balón autoinchable tipo ambú y conectado a un flujo de oxígeno de 15 litros para realizar al menos cinco ventilaciones después de la instilación y previo a la aspiración de las secreciones para fluidificarlas y movilizarlas mejor.

Al introducir la sonda en la tráquea, deberemos hacerlo suavemente, sin aspirar, y parar cuando notemos resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal, lo que se denomina carina.Para evitar lesiones en la mucosa de la misma, antes de comenzar a aspirar debemos extraer la sonda 1 o 2 cm. Durante la aspiración la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la aspiración de forma intermitente, pues la aspiración continua mientrasse extrae la sonda puede lesionar la mucosa traqueal. En todo caso, si el paciente presenta secreciones muy abundantes, puede estar indicado la aspiración continua.Desde su inserción hasta su retirada, la sonda no deberá permanecer en la tráquea más de 10 a 15 segundos.

El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarán en función de la patología que presente el paciente, así, no aplicaremos el mismo tratamiento el paciente con neumonía, que aquel que presente un Edema Agudo de Pulmón (EAP), o aquel otro que presente un status asmático, de esta forma, los cuidados en relación a la aspiración de secreciones, vendrán definidos por el tipo de paciente, los protocolos existentes en la unidad y el consenso a que llegue con el clínico responsable del tratamiento médico.

Si aspiramos con frecuencia a un paciente que presente secreciones espesas, sin que previamente lavemos la vía aérea, puede desarrollar una traqueitis. Un signo de ésta es la tos áspera y seca que aparece siempre que se estimula la tráquea, la instilación de 1 ml de lidocaina al 1% cada 2 o 4 horas después de aspirarle, y siempre bajo prescripción médica, o siguiendo el protocolo de la unidad,puede ayudar a controlar la tos. La excesiva irritación de la mucosa traqueal puede causar finalmente hemorragia, en tal caso nos encontraremos secreciones hemáticas y mayor riesgo de formación de un tapón mucoso.

En caso que el paciente presente traqueitis, será conveniente no aspirar más allá del tubo traqueal, a menos que sea absolutamente necesario, pues en tal caso irritaremos aun más la mucosa traqueal.

La hidratación del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación de secreciones persistentes y espesas. La mayoría de los pacientes deberán tomar de 2 a 3 litros de líquidos diarios, ya sea, porS.N.G. o por vía endovenosa. En todo caso el aporte de líquidos es una decisión del médico, ya que en algunos pacientes puede estar contraindicado, como puede ser en la insuficiencia cardiaca, el EAP, insuficiencia renal, o en pacientes con ictus o traumatismo craneal.

SIGNOS QUE NOS INDICARAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES
La aspiración de secreciones no está exenta de ciertos riesgos, es por ello que no debemos aspirar al paciente si no es estrictamente necesario, por ello previamente tendremos que hacer una valoración buscando los siguientes signos:

  • Secreciones visibles en el tubo orotraqueal.
  • Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o ásperos.
  • Disnea súbita.
  • Crepitantes en la auscultación.
  • Aumento de las presiones transtorácicas y caída del Volumen minuto.
  • Caída de la saturación de oxígeno y aumento de las presiones de gas carbónico.
  • Artefactos en los gráficos de flujo-volumen.

En el caso de que existiese cualquiera de estos signos, la aspiración de secreciones está plenamente justificada.

RIESGOS DE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración es importante durante los cuidados traqueales, pero no está exenta de ciertos riesgos, que difícilmente podrían considerarse de poca importancia. Entre estos riesgos vamos a analizar:

  • HIPOXIA: Cuando aspiramos a un paciente, además de secreciones, también le aspiramos oxígeno, es por ello que se hace necesario hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al menos cinco insuflaciones con bolsa de resucitación y reservorio conectado a un flujo de oxígeno de 15 litros. En el caso de estar conectado a un ventilador, podemos cambiar la FIO2 al 100%, esto ya lo realizan previamente los ventiladores más modernos mediante un mando adecuado para ello y por un tiempo que suele ser de uno a 3 minutos, aunque esto va a variar en función del modelo de ventilador que se use.
  • ARRITMIAS: La arritmias pueden estar provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago, como ya vimos en las complicacionesde la intubación la estimulación del vago puede provocar una bradicardia. Como quiera que los pacientes conectados a VM tienen que estar constantemente monitorizados, deberemos controlar la frecuencia y ritmo cardiaco en todo momento mientras realizamos la aspiración de secreciones y detectar cambios significativos.
  • HIPOTENSIÓN: Esta complicación puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y estimulación del vago. La aspiración produce una maniobra semejante a la tos que puede favorecer la hipotensión, por tanto debemos controlar los signos vitales después de una aspiración, especialmente la tensión arterial. En el caso de que ésta sea controlada de forma cíclica y anotada en gráfica, anote también la coincidencia con la maniobra de aspiración en el caso que se encuentre por debajo de lo acostumbrado, en caso contrario podría suponer la implantación de medidas terapéuticas: aporte de líquidos, aminas, etc. sin que exista realmente necesidad de ello controle nuevamente la TA transcurrido 10 minutos de la toma anterior.
  • ATELECTASIAS: La alta presión negativa durante la aspiración, puede causar colapso alveolar e Incluso pulmonar. Con el fin de prevenir esta complicación, debemos asegurarnos de que la sonda de aspiración es del tamaño adecuado. Una regla de oro a seguir: la sonda de aspiración no puede ser más de un número mayor que el doble del tamaño del tubo endotraqueal que tenga instalado el paciente. Por ejemplo si un paciente lleva un tubo endotraqueal del nº 5, lo apropiado será una sonda de aspiración del nº 10 (como máximo del nº 12), una sonda del nº 14 aumentaría el riesgo de colapso alveolar. Con un tubo endotraqueal del Nº 9 podremos usar una sonda de aspiración del Nº 18. Asimismo el nivel seguro para la aspiración estará comprendido entre 80 y 120 mmHg.
  • PARO CARDÍACO: Es la complicación más grave de todas las quepueden aparecer como consecuencia de la aspiración de secreciones. Por ello buscaremos signos clásicos de paro inminente. Observar el monitor cardiaco en busca de arritmias durante y después de la aspiración. En caso que aparezcan, dejaremos de aspirar y administraremos oxígeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco vuelva a la normalidad, en caso contrarioordenaremosqueacerquen el carro de parada, avisaremos al médico y estaremos preparados para realizar en caso necesario una RCP.
  • RIESGO DE INFECCIÓN EN EL PERSONAL DE ENFERMERÍA: Si bien los riesgos de contagio durante la maniobra de aspiración desecreciones es algo que ya ha estado definido en innumerables citas bibliográficas, es debido a la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), TBC Y HEPATITIS, cuando se toma más conciencia del riesgo real que supone la citada maniobra. Los Centers for Disease Control (CDC), recomiendan que se tomen precauciones universales siempre que se aspire a un paciente. De esta forma además del uso de guantes, deberemos llevar siempre pantalla protectora durante la aspiración.

RECOMENDACIONES

  • Preoxigenar al paciente antes y después de la aspiración.
  • Nunca aspirar sin utilizar guantes estériles.
  • Utilizar una sonda estéril para cada aspiración.
  • Mantener al paciente en posición semifowler.
  • Nunca aspirar con la sonda endotraqueal después de haber aspirado por nariz o boca.

TÉCNICA DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

SISTEMA DE ASPIRACION CERRADO
Es un circuito cerrado que permite aspirar al paciente sin desconectarlo de la VM, quedando la sonda siempre protegida mediante una camisa de plástico. Las ventajas principales de este sistema es la no desconexión del paciente, evitando fugas, no perdiendo la PEEP (así se impide el colapso alveolar) y la disminución de riegos de padecer neumonía asociadas a la técnica ya que al ser un sistema cerrado, no se manipula la vía aérea.

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