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Intubación (indicaciones e inicio de la ventilación mecánica)

La primera medida de actuación en los procedimientos de soporte vital básico es la permeabilidad de la vía aérea para garantizar una buena ventilación y oxigenación. La mejor forma de asegurarla, es por medio de la intubación endotraqueal, que consiste en la colocación de un tubo en la traquea introducido por la boca (intubación orotraqueal), o por la nariz (intubación nasotraqueal) para establecer una comunicación segura entre la vía aérea y el exterior.

Existe la tendencia a retrasar la intubación con la esperanza de que no será necesaria y que el paciente va a superar su estado de insuficiencia respiratoria, pero esta demora, puede llegar a ser perjudicial para el éste. Para tomar esa decisión hay que valorar estos aspectos:

“Si se valora la posibilidad de intubar, será porque hay que intubar”

INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN

pretendemos:

  • Estado mental: valorar si existe agitación, confusión y en definitiva cuando estemos ante una situación de Glasgow < 8.
  • Trabajo respiratorio: existe disnea, trabajo respiratorio, uso de los músculos accesorios y taquipnea mayor de 35 rpm.
  • Signos de insuficiencia respiratoria grave como aleteo nasal, ansiedad, labios fruncidos o la boca abierta, agotamiento general, imposibilidad de descanso o sueño.
  • Hipoxemia con PaO2< 60 mmHg y StO2< 90 % con aporte de O2.
  • Hipercapnia progresiva con PaCO2 > 50 mmHg y PH < 7.25, es decir, acidosis respiratoria.
  • Fatiga de los músculos inspiratorios, percibiéndose mala mecánica.
  • Capacidad pulmonar vital baja: el paciente mueve poco volumen de aire en cada inspiración. ( < de 4-5 cc / Kg. de peso de aire).
  • Parada respiratoria.

1. DIFERENCIAS ENTRE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL(IOT) Y NASOTRAQUEAL (INT)

VENTAJAS DE LA IOT:

  • Más fácil y rápido que la INT.

DESVENTAJAS:

  • Riesgo de lesión de los dientes, mucosa bucal o de la faringe.
  • Riesgo de broncoaspiración por estimulo del vómito.Fijación del tubo más difícil e insegura que en la INT, por lo que existe riesgo potencial de intubación selectiva del bronquio derecho por desplazamiento.
  • Menor tolerancia por parte del paciente.El paciente puede morder y acodar el tubo.

VENTAJAS DE LA INT:

  • Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras.
  • La extubación accidental parece menos frecuente.
  • Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras.
  • Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedación.
  • No requiere hiperextension del cuello por lo que está indicada en traumatismos cervicales.

DESVENTAJAS:

  • En caso de urgencias es menos rápida y tiene más dificultad que la orotraqueal.
  • Riesgo de lesión de cornetes.
  • Riesgo de hemorragias.
  • El tubo es de menor calibre y por lo tanto hay más resistencias y más posibilidades de que se obstruya por secreciones.
  • Aparición de complicaciones como sinusitis.

EFECTOS FISIOLÓGICOS QUE PRODUCE LA INTUBACIÓN

  • Aumento del espacio muerto anatómico ya que al volumen que ocupa las vías aéreas, hay que añadirle el que ocupan los circuitos y tubuladuras del ventilador.
  • Aumento de las resistencias aéreas, que va a depender del calibre del tubo endotraqueal y del volumen de aire que se pretenda insuflar.
  • Atrapamiento aéreo debido a que estas mismas resistencias pueden impedir un correcto vaciamiento de los pulmones.
  • Acumulación de secrecionesporque es más difícil movilizarlas.
  • Broncoespasmo, taquicardia, hipertensión.
  • Aumento de la presión intracraneal (PIC) por HTA intracraneal y el aumento transitorio de PCO2 que puede ser muy peligroso en pacientes con TCE previo.

2. MATERIAL Y TÉCNICA

Es función de Enfermería tener todo este material preparado, comprobado y dispuesto para funcionar. Este material Incluye:

1. Laringoscopio: Con palas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento.

2. Tubos endotraqueales: se elegirá el tamaño del tubo según las características del paciente.

3. Jeringa de 20 cc. para inflar el balón o neumotaponamiento para aislar y fijar la vía aérea.

4. Pinza de Magill por si hay que dirigir el tubo en una intubación dificultosa.

5. Ambú con reservorio y con mascarillas de distintos tamaños y conectado una fuente de O2.

6. Conexiones para el tubo.

7. Sonda de aspiración conectada atoma de vacío.

8.Una vía venosa para laadministración de medicamentos.

9. Monitorización adecuada.

10. Fiador: es una varilla de plástico o metal que se usa para dar rigidezal tubo y facilitar la intubación.

11. Guantes estériles

12. Lubricante estéril hidrosoluble para facilitar el paso del tubo.

13. Tubos de guedell para que el paciente no cierre la boca o muerda el tubo.

14. Sistema de fijación para el tubo.

15. Medicación de urgencia para imprevistos (adrenalina, atropina y lincaina), sedantes, relajantes y analgesia, así como expansores plasmáticos para minimizar hipotensión en caso de usar sedación.

16.Ventilador mecánico comprobado y encendido.

3. INSERCIÓN DEL TUBO

1. Es necesaria la colaboración de un médico para intubar y 2 enfermeras/os para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar, administrar medicación, etc.

2. Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos con ambú hasta remontar el estado de hipoxia.

3. Colocación del paciente: En supino con la cabeza ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante.

4.Sedar, relajar y analgesiar según prescripción médica

5. Dar laringoscopio y después el tubo.

6. Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides para aumentar la exposición de la laringe.

7. Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara.

8. Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo:

a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios, para prevenir la intubación selectiva del bronquio derecho

b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago.

c) Los movimientos de la pared torácica deben ser simétricos en ambos campos pulmonares.

d) Observar la situación clínica del paciente.

9. Colocar SNG para evacuar contenido gástrico y prevenir posible broncoaspiración

10. Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está correctamente colocado. Este debe de estar unos 4 cm. por encima de la carina.

11. Control gasométrico.

12. Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo.

13. Valorar al paciente, tal vez necesite sedación, relajación y/o analgesia para adaptarlo a la ventilación.

4. ALTERNATIVAS A LA INTUBACION: TRAQUEOSTOMÍA

La traqueostomía, es una técnica invasiva que por su complejidad, no se usa inicialmente en el paciente con insuficiencia respiratoria. Consiste en la apertura de un orificio artificial (estoma) en la cara anterior de la tráquea entre el 1º ó 2º espacio intercartilaginoso y la colocación de una cánula.

INDICACIONES:

1. Obstrucción de la vía aérea e imposibilidad de IET, por un cuerpo extraño por ejemplo y que pone en riesgo la vida del sujeto.

2. Para sustituir el tubo endotraqueal cuando se prevé que el paciente va a necesitar una vía aérea permeable durante un largo tiempo. Generalmente se realiza una traqueotomíaa partir de la segunda semana de intubación.

VENTAJAS:

1. Mayor facilidad de aspiración de secreciones en pacientes con bajo nivel de conciencia y que no movilizan bien las secreciones, por lo que garantiza una vía aérea permeable.

2. El paciente moviliza mejor las secreciones ya que la distancia que tienen que recorrer para ser expulsadas, es menor.

3. No se acoda ni se desplaza como un tubo endotraqueal.

4. Mejora el destete y el paciente se siente más cómodo ya que disminuye considerablemente el espacio muerto.

5. Evita lesiones en laringe y tráquea que si produciría el tubo endotraqueal.

INCONVENIENTES:

1. Es una técnica quirúrgica, con todos los riesgos que eso conlleva, como sangrados o infecciones.

2. Los mecanismos de acondicionamiento del aire inspirado disminuyen al no recorrer éste todas las vías respiratorias, por lo que se espesan y resecan más las secreciones si no se humidifican bien.

3.Problemas psicológicos debido a la alteración de la imagen.

Resumiendo, la técnica de intubación variará dependiendo de la urgencia y circunstancias para realizarla, pero el procedimiento estándar sería tal y como sigue:

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