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Modalidades ventilatorias

No existe un modelo único de ventilación para todas las afecciones respiratorias, sino que existen diversas alternativas, denominadas modos o modalidades. Su elección depende del tipo de patología, situación y mecánica ventilatoria del paciente. El objetivo principal de la mayoría de las modalidades es mejorar la sincronización y apoyar la ventilación espontánea del paciente intubado.

Tabla 1: Factores a tener en cuenta para elegir una modalidad.

  • Objetivo preferente de la VM.
  • Causa y tipo de IRA.
  • Carácter agudo o crónico de la IRA.
  • Grado de adaptación a la máquina.
  • Estado cardiovascular.
  • Patrón ventilatorio del enfermo (espontáneo o controlado por la máquina).

Básicamente, nos vamos a encontrar con dos tipos de modalidades según la forma de terminar la entrega del gas o ciclado, ya sea porque se alcance una determinada presión o un volumen pautado.

CICLADO POR VOLUMEN

Se insufla aire hasta alcanzar el volumen programado, de forma que permanece constante eindependiente de las características del aparato respiratorio. La presión en la vía aérea, varía en función de la distensibilidad pulmonar y las resistencias de la vía aérea. A menor compliance y mayor resistencia, mayor presión para un mismo volumen. Por tanto, en modalidades cicladas por volumen, se pauta un Vc y se vigilan las alarmas de presión.

CICLADO POR PRESIÓN

Se insufla aire hasta alcanzar la presión prefijada. La presión permanece constante,pero el volumen es variable en función de la compliance y resistencias. Cuanto más rígido el pulmón y más elevadas las resistencias, menor será el volumen de cada inspiración para la misma presión pautada. Por tanto, en estas modalidades, hay que vigilar los volúmenes.

A su vez, también podemos clasificar las modalidades según intervenganen el soporte ventilatorio o la contribución del enfermo. (ver figura 1):

MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO TOTAL

El ventilador realiza todo el trabajo ventilatorio para mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables son fijadas por el clínico y controladas por la máquina. Comprende las siguientes modalidades:

  • Ventilación controlada por volumen (VC).
  • Ventilación controlada por presión (P/C).
  • Ventilación con dos niveles de presión, BIPAP o bilevel.

MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

En estas modalidades, tanto el paciente como el ventilador, van a colaborar en mayor o menor medida para contribuir a la ventilación alveolar efectiva. Las ventajas que indican su utilización son:

Tabla 2: Ventajas del soporte ventilatorio parcial.

  • Mayor sincronización del paciente- máquina.
  • Reduce la necesidad de sedación.
  • Reduce la atrofia muscular por desuso.
  • Mejor tolerancia hemodinámica.
  • Facilita la desconexión a la máquina o destete.

Incluye las modalidades:

  • Presión continua en la vía aérea, CPAP.
  • Presión asistida o de soporte, PASB o PS

MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO MIXTO

Incluye las modalidades que pueden ser consideradas como controladas o espontáneas, según intervenga el paciente o no. Son:

  • Ventilación sincronizada mandatoria intermitente o SIMV.
  • Ventilación controlada por presión (P/C).
  • Ventilación con dos niveles de presión, BIPAP o bilevel.

Figura 1.

Por último, comentar que, según se use una modalidad u otra, nos podemos encontrar con tres tipos de respiraciones:

  • “Controladas”: son todas las respiraciones cicladas por el ventilador.
  • “Espontáneas”: son todas las respiraciones realizadas por el paciente.
  • “Asistidas”: son las respiraciones iniciadas por el paciente, pero apoyadas por la VM.

Vamos a nombrar las diferentes modalidades según la nomenclatura de las distintas marcas comerciales.

MODO DE VOLUMEN CONTROLADO.

La ventilación controlada por volumen, volumen control (VC) o IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation), según las casas comerciales, es una modalidad que suple totalmente la función ventilatoria del paciente. Se generan inspiraciones con presión positiva a intervalos fijos de tiempo de forma automática. La frecuencia respiratoria y el volumen son fijos, programados en el ventilador.

Esta modalidad se emplea al inicio de la ventilación o cuando el paciente no puede o no se quiere que realice esfuerzo alguno, como en el caso de un tórax inestable, pacientes con debilidad neuromuscular o en traumatismos craneoencefálicos, intervenciones quirúrgicas, coma o muerte cerebral.

Para conseguir que el paciente esté bien adaptado al ventilador en estas modalidades, se debe eliminar el estímulo cerebral del CO2 mediante una adecuada ventilación del oxígeno. Esto se consigue con una buena oxigenación y se debe emplear sedación y relajación farmacológica si fuera preciso.

En esta modalidad, el volumen es constante, ya que está programado. Lo que varía en función de la mecánica ventilatoria es la presión.Hay que vigilar la presión pico o máxima y la presión pausa o meseta. Los aumentos de la presión pico reflejan un aumento de las resistencias al flujo como secreciones, acodamiento del circuito… y los aumentos de la meseta, producen alteraciones de la distensibilidad pulmonar, tales como atelectasias, neumotórax, etc.…

Tabla 3: Resumen de la modalidad.

Nombre: Modalidad de volumen control.

Respiraciones: Controladas.

Tipo de ciclado: Volumen.

Soporte ventilatorio: Total.

Flujo: Constante.

Parámetros:

  • Vc 5-8 ml/kg.
  • Fr 12-14 rpm.
  • Fi02 21-100%.
  • Peep 0-10 cm H20 (opcional)..
  • Tinsp+/- 1.7 seg.
  • Relación I:E 1:2.

Alarmas:

◦Presión máxima.
◦Vc o Vm bajos.

Figura 2: Curva en modo VC

Cuando se alcanzan presiones elevadas en la vía aérea al entregar el volumen programado, pero no se quiere cambiar de modalidad, se puede recurrir al AutoFlow. Es un “añadido” a la modalidad que regula el nivel de flujo inspiratorio automáticamente para generar menor presión y lograr el volumen programado. Ventiladores de otras marcas usan la ventilación controlada por volumen y regulada por presión (VCRP). En este caso, el ventilador ajusta la presión a su menor nivel posible entregando el volumen prefijado.

SIMV (Synchroniced Intermittent Mandatory Ventilation)

El objetivo de esta modalidad es permitir que el paciente realizace respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos controlados del ventilador. Que sea sincronizada hace referencia al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente, con la insuflación del ventilador. Si el esfuerzo del paciente no es detectado en un tiempo programado, el ventilador inicia otro ciclo automáticamente. Para conseguir adaptar bien al paciente, es necesario programar cuidadosamente el trigger ya que el paciente podría hacer esfuerzos inspiratorios sin ser correspondidos por el aparato. Además, la respiración espontánea puede ser asistida por una presión de soporte. Por tanto, con esta modalidad podemos tener un soporte de ventilación parcial o total, dependiendo de si todas las respiraciones son controladas o hay alguna propia del paciente.

Ésta modalidad se puede utilizar para la retirada de la VM, ya que la SIMV permite asegurar unnivel mínimo de ventilación, realizando el paciente un trabajo respiratorio variable según su propia demanda y capacidad.

Tabla 4: Resumen de la modalidad.

Nombre: SIMV.

Respiraciones: Controladas, asistidas o espontáneas.

Tipo de ciclado: Volumen.

Soporte ventilatorio: Mixto.

Flujo: Constante.

Parámetros:

  • Vc 5-8 ml/kg.
  • Fr 12-14 rpm.
  • Fi02 21-100%.
  • Peep 0-10 cm H20 (opcional)..
  • Tinsp+/- 1.7 seg.
  • Relación I:E 1:2.
  • Trigger.
  • Presión de soporte (opcional).

Alarmas

◦Presión máxima
◦Vm alto y bajo.
◦Fr alta

Respecto al modo de VC, se añaden los parámetros de trigger y el ASB o soporte para configurar la parte espontánea o asistida de la modalidad.

Los principales problemas que pueden surgir en SIMV son la hiperventilación (alcalosis respiratoria) e hipoventilación (acidosis respiratoria) y aumento del trabajo respiratorio, por lo que las alarmas a controlar en esta modalidad son las de Vm, tanto alto como bajo, y lasde presión.

Figura 3: Curva de la modalidad y los tipos de respiraciones que nos podemos encontrar

MODO DE PRESIÓN CONTROLADA

Presión control (PC), Bilevel o BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) según las diferentes marcas comerciales, es un tipo deventilación en la que se ajusta el nivel de presión inspiratoria que se desea alcanzar en cada inspiración. La máquina aplica una presión en la inspiración que no cesa hasta que los alvéolos no han alcanzado la presión máxima inspiratoria programada. Cuandose alcanza, cesa el flujo y la entrada de gas, por lo que un aumento del tiempo inspiratorio, no implica un aumento del Vc. Por eso, las curvas tienen morfología cuadrada. Los volúmenes de cada inspiración dependen de dos niveles de presión, la presión máxima y la PEEP.

Esta modalidad puede ser de soporte ventilatorio total o parcial dependiendo de la colaboración del paciente, ya que en esta modalidad, también se puede pautar un trigger y un soporte. El volumen depende de las resistencias del árbol respiratorio y de la compliance pulmonar. Cuanto más rígido sea el pulmón, menos volumen para la misma presión. Así, para controlar el volumen minuto en este modo, hay que variar las presiones programadas.

Se usa cuando interesa un flujo inspiratoriodecelerante ya que se ha demostrado una mejora de la oxigenación, cuando se quiere limitar la presión alveolar en pacientes con riesgo de barotrauma ose intenta reclutar zonas alveolares cerradas. Por lo demás, se considera una alternativa al resto de modalidades.

Tabla 5: Resumen de la modalidad.

Nombre: Modalidad de Presión control.

Respiraciones: Controladas y asistidas

Tipo de ciclado: Presión.

Soporte ventilatorio: Mixto.

Flujo: Decelerante.

Parámetros:

  • Pinsp: La menor para un Vc adecuado.
  • Fr 12-14 rpm.
  • Fi02 21-100%.
  • Peep 0-10 cm H20.
  • Tinsp+/- 1.7 seg.
  • Relación I:E 1:2.
  • Trigger.
  • Presión de soporte (opcional).

Alarmas

◦Vc alto y bajo
◦Vm alto y bajo
◦Fr alta

Figura 4: Curva en modo PC

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) / PRESIÓN SOPORTE

CPAP es una modalidad de respiración espontánea en la que se mantiene un nivel de presión positiva continua en todo el ciclo respiratorio, para aumentar la capacidad residual funcional, (CRF). La respiración espontánea puede ser asistida con una presión de soporte PASB y así, ayudar al paciente a profundizar las inspiraciones. En este caso, la modalidad cambia y pasa a denominarse Presión Soporte (PS) más PEEP en vez de un CPAP.La PS es un modo ventilatorio asistido, limitado por presión (de soporte) y ciclado por flujo, donde el volumen depende de las resistencias del aparato respiratorio.

Ambas se emplean en pacientes con respiración espontánea. Por tanto, los principales problemas que pueden surgir son: la hiperventilación (alcalosis respiratoria), hipoventilación (acidosis) y el aumento del trabajo respiratorio. Por este motivo, la vigilancia y las alarmas son esenciales en esta modalidad. Las más importantes, las de Vm tanto alto como bajo, y las presiones excesivas.

Tabla 6: Resumen de la modalidad.

Nombre: CPAP.

Respiraciones: Espontáneas

Tipo de ciclado: El paciente respira sólo.

Soporte ventilatorio: Parcial.

Flujo: El del paciente.

Parámetros:

  • Fi02 21-60%.
  • Peep 0-5 cm H20.
  • Trigger.

Alarmas

◦Vc alto y bajo.
◦Vm alto y bajo.
◦Fr alta y baja.
◦Apnea

Figura 5: Curva en CPAP.

La indicación principal de estas modalidades es como método de destete. Además, la PS puede ser útil en pacientes difíciles de destetar debido a una debilidad en la musculatura respiratoria o en aquellos que poseen tubos endotraqueales.

Tabla 7: Resumen de la modalidad.

Nombre: Presión de Soporte (PS).

Respiraciones: Asistidas

Tipo de ciclado: Flujo.

Soporte ventilatorio: Parcial.

Flujo: Decelerado.

Parámetros:

  • Fi02 21-60%.
  • Peep 0-5 cm H20 (opcional).
  • Trigger.

Alarmas:

◦Vc alto y bajo.
◦Vm alto y bajo.
◦Fr alta y baja.
◦Apnea

Figura 6: Curva en PS.

Cuando los modernos ventiladores no detectan ninguna respiración por parte del paciente en un tiempo determinado, es decir, está en apnea, éstos inician un ciclado automáticamente en modo controlado y con unos parámetros ajustados previamente. Así, tendremos que ajustar la alarma denominada “ventilación en apnea”.

Tabla 8: Parámetros según las modalidades.

Figura 9: Distintas curvas según la modalidad.

MANTENIMIENTO DE LA VM

Después de iniciar la VM y estabilizar al paciente, el objetivo es lograr un buen intercambio gaseoso y minimizar los efectos nocivos de esta técnica. El ajuste de los parámetros dependerá de los efectos que tengan sobre el estado de oxigenación, ventilación y mecánica respiratoria. Estos efectos se pueden ver en el análisis de los gases arteriales, realizándolos unos 20 minutos después de la instauración de la VM y después de cada cambio que se efectúe en la programación de los parámetros.

Objetivos de oxigenación

Se debe ajustar la FiO2 para obtener una Pa02 > 60 mmHg y St02 >90%. Una Fi02 mayor de 0.5-0.6 durante más de 48 h. es tóxica, aconsejándose su reducción siempre que sea posible. La FiO2 que queremos establecer, la podemos calcular por esta simple regla de tres:

FiO2 nueva = (FiO2 actual x PaO2 deseada)/PaO2 actual

Recordar que se puede hacer uso de la PEEP, para mejorar la oxigenación y poder disminuir el nivel de FiO2.

Objetivos de ventilaciÓn

El ajuste del Vm irá dirigido a conseguir el equilibrio ácido base normal, basado en el PH y no en la PaC02, ya que ésta se encuentra elevada en algunos pacientes crónicos. El volumen minuto puede predecirse según las siguientes fórmulas:

Vcnuevo = (Vc ctual x PaCO2 actual)/PaCO2 deseada

Fr nueva = (Fr actual x PaCO2 actual)/PaCO2 deseada

En una modalidad de presión, el volumen se modifica variando las presiones, ya sea la Pmáx o la PEEP. Cuanto más alejadas estén ambas presiones entre sí, más Vc. Recordar que las modificaciones en la PEEP en una modalidad de presión, altera tanto la ventilación como la oxigenación.

Figura 10: Cambios de Vc en modo de Presión.

 

Objetivos de la mecánica respiratoria

Para prevenir barotraumas, es conveniente mantener la Pmáx de la vía aérea, lo mas baja posible. (Pmáx <40 cmH20), para obtener una presión meseta (alveolar) menor de 30 cm. H2O.

Tabla 9: Mantenimiento y ajuste de parámetros.

  • Ajustar Fi02 para Pa02 > 60 mmHg y St02 >90%.
  • Vm para equilibrio ácido base normal, basado en el PH>7.30 y no en la PaC02.
  • Pmax <45 cmH20 para evitar barotraumas.
  • Estos ajustes se hacen tras gasometrías de control.

 

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