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Monitorización del paciente

Para el manejo del paciente crítico, no sólo es necesario conocer el conjunto de técnicas específicas del entorno de UCI, el aparataje y material que se usa. También es importante el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades que se tratan. Dentro de estos conocimientos, incorporamos la valoración de las constantes vitales y su interpretación.La vigilancia de los pacientes críticos es una de las funciones más importante de la Enfermería, porque la prevención, detección precoz de problemas y actuación rápida, va a condicionar la vida del paciente en muchas situaciones. La vigilancia clínica incluye, control y toma de constantes vitales, control hemodinámico y respiratorio y, por último, control del grado de adaptación del paciente a la VM, con varios objetivos.

Tabla 1: Objetivos de la monitorización.

  • Cubrir las necesidades de seguridad.
  • Prevenir o identificar complicaciones precozmente.
  • Detectar cambios fisiológicos en el estado del paciente.
  • Valorar la respuesta a diversas actuaciones sobre elpaciente o el ventilador.
  • Comprobar la eficacia de laventilación mecánica.

ACTIVIDADES PARA MONITORIZAR AL PACIENTE

1. Exploración física constante para detectar posibles complicaciones que puedan hacer peligrar la vida del enfermo. El paciente sometido a ventilación mecánica debe parecer estar cómodo, sin signos de trabajo respiratorio, ansiedad o agitación. Debe respirar coordinado con el ventilador y mostrar expansión bilateral y simétrica de ambos hemotórax.

2. Radiografía de tórax, para objetivar las complicaciones derivadas del soporte ventilatorio (barotrauma) y ver la evolución de la enfermedad de base. Como son pacientes encamados, la radiografía se realiza con un aparato portátil, no olvidando proteger radiológicamente a los pacientes y al personal.

3. Correcta monitorización de parámetros ventilatorios y de mecánica pulmonar. Se monitoriza:

  • Fr y Vc: para comprobar que no existe hiper ni hipoventilación. En una modalidad de ventilación espontánea, una Fr rápida y Vc pequeños indican que el paciente está con trabajo respiratorio y necesita mayor soporte ventilatorio.
  • Presiones de la vía aérea. Una presión baja nos indica fugas o desconexiones, normalmente, y presiones altas nos puede indicar que el paciente lucha contra la máquina, que hay secreciones en el tracto respiratorio o que se está desarrollando alguna complicación. La correcta observación de estos parámetros y del paciente, nos revelará la causa del problema.
  • FiO2.Recordar que niveles de FIO2 elevadas por encima de 0.5 y mantenidas más de 24 horas puede ser tóxico para el paciente, según los estudios.
  • Monitorización del Intercambio gaseoso: tradicionalmente, la monitorización de la oxigenación y la ventilación se ha llevado a cabo mediante el análisis intermitente de los gases en sangre arterial. Sin embargo, actualmente es posible monitorizar el intercambio gaseoso de forma no invasiva y continua, mediante la combinación de la pulsioximetría y la capnografía.
  • Monitorización de la mecánica pulmonar: este término engloba la valoración de la compliance y resistencia del sistema ventilador-paciente mediante la observación del volumen y flujo, permitiendo seguir la evolución de la patología pulmonar y prevenir barotraumas.

4. Monitorización hemodinámica: dado que la ventilación mecánica puede afectar a la función cardiovascular y ésta puede interferir con el intercambio gaseoso, la interacción entre el soporte ventilatorio y la hemodinámica debe ser monitorizada de forma invasiva mediante la canalización de una arteria y vía venosa central. En determinados casos, puede ser necesaria la monitorización hemodinámica mediante un Swan-Ganz.

5. Es esencial mantener un cuidado respiratorio óptimo que implique el control de la vía aérea artificial, humidificación adecuada de los gases respiratorios, aspiración de secreciones traqueales y fisioterapia respiratoria, para prevenir el desarrollo de complicaciones.

Tabla 2: En resumen.

  • Exploración física.
  • Rx tórax.
  • Monitorización respiratoria: Fr, Vc, presiones y Fi02.
  • Intercambio gaseoso.
  • Mecánica pulmonar.
  • Monitorización hemodinámica.
  • Cuidados de Enfermería.

MONITORIZACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Además de la monitorización que nos ofrece el VM, tenemos a nuestro alcance otros medios que nos permiten tener una idea del estado respiratorio del paciente, como son la gasometría, la pulsioximetría y la capnografía. Vamos a revisar cuáles son sus bases de funcionamiento y qué datos de utilidad nos pueden aportar.

Hasta no hace mucho tiempo, la gasometría arterial era la única forma de conocer el estado respiratorio, ventilatorio y de oxigenación del paciente, pero sus mediciones son puntuales y sólo son una instantánea del estado del paciente en el momento de la obtención de la muestra. La oxigenación de un paciente puede cambiar muy deprisa y se hace necesaria su monitorización continua. Esta ventaja nos la ofrece la pulsioximetría y la capnografía de formaincruenta, relativamente rentable y fácil de usar.

PULSIOXIMETRÍA

Consiste en la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.  Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro o saturómetro. Éste, emite una luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja) que son características de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida (hemoglobina cargada con CO2), respectivamente. La mayor parte de la luz es absorbida por los tejidos de forma constante, produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido. Esto significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal. Mediante la comparación de la luz que absorbe durante la onda pulsátil respecto a la absorción basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina.

El pulsioxímetro tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotoreceptor, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en un dedo. La información que nos da en la pantalla esla saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y curva de pulso. Se debe tener en cuenta que una mala perfusión distal, atenúa la curva de pulso y puede alterar los valores de saturación.

 

La pulsioximetría no sustituye a la gasometría, porque sólo mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la presión de oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. Sin embargo, la supera en rapidez. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 100 % de saturación, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.

Tabla 3: Relación entre la Saturación de O2 y PaO2

Ventajas respecto a la gasometría

  • Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva.
  • Fácil de usar.
  • Fiable en el rango de 80-100 % de saturación.
  • Informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos.
  • Es una técnica rentable.
  • Fácil de transportar.
  • Las ondas de pulso nos dan información sobre la hemodinámica del paciente.

Desventajas respecto a la gasometría

  • La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2.
  • No detecta la hiperoxemia ni la hipoventilación.
  • Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica.

Tabla 4: actuación según el % de saturación

Limitaciones y problemas comunes

Situaciones que pueden dar lugar a lecturas erróneas:

1.Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar lecturas falsas.
2.El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afecta a la fiabilidad (el temblor, por ejemplo).
3.Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina.  Para estas situaciones son necesarios otros dispositivos como la capnografía.
4.Contrastes intravenosos: pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina.
5.La luz ambiental intensa: interfiere en la correcta lectura del transductor.
6.Mala perfusión periférica por frío, hipotensión, vasoconstricción, shock… Es la causa más frecuente de error, ya que es imprescindible para que funcione el aparato que exista flujo pulsátil. No colocar el manguito de la tensión en el mismo lado que el transductor.
7.Obstáculos a la absorción de la luz: laca de uñas (sobre todo, los tonos azulados y oscuros) y pieles muy oscuras (utilizar el lóbulo de la oreja).
8.Si se introduce demasiado el dedo en el sensor, puede quedar comprimido por éste y producir pulsación venosa. Como el aparato sólo identifica la sangre arterial por el pulso, puede dar lugar a lecturas erróneas.

CAPNOGRAFÍA

El dióxido de carbono (CO2), es un producto de desecho del metabolismo celular, que se transporta por la sangre hasta los pulmones para ser expulsado. La capnografía consiste en la medición y representación gráficaen tiempo real y no invasiva de ese CO2 al final de la espiración (EtCO2) que es cuando la concentración es mayor. Su valor es similar al de la PCO2 alveolar, con una pequeña diferencia (alrededor de 5 mmHg) a favor de la alveolar. El EtCO2 tiene tres determinantes fundamentales:

  • La producción de CO2 y su transporte.
  • La perfusión pulmonar.
  • La ventilación.                                                                               

Alteraciones en cualquiera de estos factores, conlleva cambios en la curva capnográfica que nos pueden orientar sobre la problemática que presenta el paciente. Por ello, la capnografía es de gran ayuda porque aporta datos en tiempo real sobre la ventilación, el metabolismo y la hemodinámica de un paciente.

El funcionamiento del capnógrafo se basa en la absorción de luz infrarroja que emite un emisor, por parte del CO2. Esta absorción es directamente proporcional a la concentración de CO2. A más cantidad, mayor absorción.

Para dar como válidas las cifras del aparato, la curva del capnograma ha de tener forma de meseta, como demuestra la imagen que representaría una espiración normal.

Figura 1: El capnograma.

A: Inicio de la espiración.

A-B: Fase espiratoria.

B-C: Meseta: máxima exhalación de CO2 alveolar (EtCO2).

C: Comienza la inspiración.

C-D: Fase inspiratoria.

Tabla 5: Alteraciones del EtCO2 y sus posibles causas.

Ventajas respecto a la gasometría: Son similares a la pulsioximetría.

  • Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva.
  • Es fácil de usar.
  • Rentable y fácil de transportar.
  • Verifica instantáneamente una correcta intubación.
  • Reduce la necesidad de realizar gasometrías.

Desventajas

  • No es fiable si el paciente presenta taquipnea. Al acortarse la espiración, la máquina no tiene tiempo suficiente para realizar las mediciones de forma fiable.
  • Tampoco es fiable ante obstáculos a la absorción de la luz, como cuando hay condensación de agua en el circuito y/o secreciones.

Idiomas
English French German Italian Portuguese

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